| QUESTIONNAIRE D’ADOPTION |
| Les questions marquées de * sont requises |
| 1. |
Nom du (des) chien(s) qui vous intéresse(nt):
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| 2. |
Nom + Prénom: *
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| 3. |
Adresse: *
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| 4. |
Code postal: *
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| 5. |
Commune: *
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| 6. |
Age:
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| 7. |
Téléphone: *
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| 8. |
Gsm:
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| 9. |
Passeport/Carte d'identité/Permis de conduire:
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| 10. |
Email: *
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| 11. |
Avez-vous déjà un ou plusieurs chiens?
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| 12. |
Si non, est-ce que vous avez déjà eu un ou plusieurs chiens ? Pour quelle raison vous ne les avez plus?
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| 13. |
Si oui, quel(s) genre de chien(s)?
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| 14. |
Mâle ou femelle?
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| 15. |
Stérilisé ou castré?
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| 16. |
Pouvez-vous décrire le comportement du (des) chien(s) vis à vis d'autres chiens?
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| 17. |
Quel âge a/ont le(s) chien(s)?
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| 18. |
D'où vien(nen)t-il(s) - ex. refuge/éleveur/fondation?
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| 19. |
Etes-vous disposé à fréquenter une école canine?
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| 20. |
Avez-vous déjà fréquenté une école canine auparavant. Est-ce une réussite?
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| 21. |
Avez-vous déjà recueilli un animal de refuge (étranger)?
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| 22. |
Avez-vous déjà dû vous défaire d'un animal parce qu'il y avait des problèmes?
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| 23. |
Avez-vous des chats ? Combien?
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| 24. |
Est-ce que vos chats sont accoutumés aux chiens?
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| 25. |
Est-ce que vos chats ont peur des chiens?
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| 26. |
Comment se comportent vos chiens/chats, à l'extérieur ou dans la maison?
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| 27. |
Avez-vous d'autres animaux de compagnies ? Combien?
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| 28. |
Votre ménage se compose de combien de personnes?
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| 29. |
Avez-vous des enfants à la maison, si oui, quel âge ont-ils?
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| 30. |
Quel genre de maison avez-vous ? Villa ou maison en ville ou à la campagne, appartement, quel étage, y-a-t-il un ascenseur?
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| 31. |
Etes-vous locataire ou propriétaire de votre habitation?
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| 32. |
Avez-vous un jardin ? Si oui, est-ce que le jardin est clôturé, à quelle hauteur et quel genre de clôture?
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| 33. |
Disposez-vous de transport afin de venir accueillir le chien (adopté)?
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| 34. |
Y-a-t-il des personnes dans votre ménage qui souffrent d'allergies aux chiens?
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| 35. |
Comment se présentent les alentours de votre maison?
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| 36. |
Le chien devra-t-il monter les escaliers chez vous?
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| 37. |
Si oui, combien de marches?
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| 38. |
Pour quel raison souhaitez-vous adopter un chien?
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| 39. |
Quels sont vos horaires de travail, et ceux des membres de votre famille?
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| 40. |
Combien d'heures le chien devra-t-il rester seul au maximum et combien de fois par semaine?
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| 41. |
Disposez-vous d’une personne pouvant s’occuper du chien lors d’absence prolongée?
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| 42. |
Dans votre ménage, une personne pourrait-elle se libérer quelques jours afin d'acclimater le chien?
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| 43. |
Si nécessaire une personne pourrait-elle s’en occuper à plus long termes?
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| 44. |
Pour quelles raisons choisissez-vous ce chien?
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| 45. |
Partez-vous en vacances?
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| 46. |
Si oui, est-ce que le chien vous accompagne?
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| 47. |
Si non, avez-vous une adresse d'accueil?
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| 48. |
Avez-vous déjà un vétérinaire ? Pouvez-vous nous communiquer les coordonnées de votre (futur) vétérinaire?
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| 49. |
Comment avez-vous connu RSDR?
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| 50. |
Les bénévoles de RSDR font préalablement une visite à domicile. Pouvez-vous confirmez cette visite?
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| 51. |
Avez-vous d'autres questions ou remarques?
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| 52. |
Formulaire rempli de manière sincèrement. Tout changement d’information sera communiqué immédiatement à RSDR. Oui je confirme :
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